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　　濱海縣貧困人口多，因病致貧比重大，現(xiàn)有困難人員 107350 名，其中建檔低收入人口 86771 名，因病致貧占比近 70%，同時(shí)， 還有 90 多萬名普通參保群眾?？h委、縣政府始終把醫(yī)保扶貧作為“三保障”工作重點(diǎn)，堅(jiān)持特惠與普惠相統(tǒng)一，統(tǒng)籌處理好加強(qiáng)困難群體醫(yī)療保障與提升普通參保群眾醫(yī)保待遇的關(guān)系，一體推進(jìn)“提升待遇水平、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)、控制醫(yī)療費(fèi)用、加強(qiáng)基金監(jiān)管、深化醫(yī)保改革”等工作舉措，有效筑牢了阻止貧困堤壩，同步提升了普通參保群眾的醫(yī)保待遇，有力促進(jìn)了民生幸福提檔升級。2019 年濱海縣榮獲全國脫貧攻堅(jiān)獎組織創(chuàng)新獎，“一站式+”結(jié)算模式和醫(yī)保扶貧工作得到上級領(lǐng)導(dǎo)的充分肯定。

　　一、精細(xì)化抓待遇保障，實(shí)行“大數(shù)據(jù)+精賬冊+鐵腳板”攻克落實(shí)難點(diǎn)，變“大水漫灌”為“精準(zhǔn)滴灌”。在穩(wěn)步提升普通參保群眾門診、住院等醫(yī)保補(bǔ)償待遇的基礎(chǔ)上，落實(shí)好針對困難人群的特惠政策，圍繞增加醫(yī)保扶貧對象識別精準(zhǔn)度、提升特惠政策落地率等問題，著力夯實(shí)醫(yī)保扶貧的工作基礎(chǔ)。一是精準(zhǔn)比對識別，確保資助參保全覆蓋。建立完善貧困人員參保信息數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行網(wǎng)上大數(shù)據(jù)比對，在醫(yī)保信息系統(tǒng)及時(shí)標(biāo)識，予以全額資助參保，將困難群體全部納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；實(shí)施動態(tài)管理，縣醫(yī)保局與有關(guān)部門精準(zhǔn)核實(shí)人員類別，核準(zhǔn)低收入、低保等人員臺賬，建立信息互通機(jī)制，每周進(jìn)行數(shù)據(jù)比對，在醫(yī)保信息系統(tǒng)中及時(shí)更新人員信息；結(jié)合脫貧攻堅(jiān)“過篩式”回頭看，組織全縣包鎮(zhèn)部門、掛鉤幫助人員、村組干部、鎮(zhèn)區(qū)醫(yī)保工作人員逐戶上門排查，查遺補(bǔ)漏，并將低收入人口中的無身份證人員，全部納入扶貧對象，建立專門管理臺賬，確保“一人不漏” 享受醫(yī)保扶貧待遇。二是精準(zhǔn)篩查審核，確保享受待遇全覆蓋。專門開發(fā)軟件，對縣內(nèi) 33 家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的低收入患者住院信息實(shí)時(shí)網(wǎng)上監(jiān)控，對結(jié)報(bào)情況進(jìn)行審核預(yù)警，確保低收入患者在縣內(nèi)任何一家定點(diǎn)醫(yī)院住院，都享受全部住院費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到90%的優(yōu)惠政策；對縣外異地就醫(yī)網(wǎng)上實(shí)時(shí)結(jié)算后，患者醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行二次報(bào)銷，確保低收入人口政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用超過3000 元以上部分的報(bào)銷比例達(dá)到 95%。我們千方百計(jì)籌措資金，落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)保扶貧政策，2019 年以來，全縣累計(jì)投入基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、托底保障等各類資金 2.95 億元，55933 人次享受醫(yī)保扶貧政策。三是精準(zhǔn)督促檢查，確保執(zhí)行政策全覆蓋。建立醫(yī)保扶貧智能監(jiān)管平臺，對“全額資助參保、基本醫(yī)療保障、大病保險(xiǎn)賠付、醫(yī)療救助、聯(lián)合救助、托底保障”等醫(yī)保扶貧政策落實(shí)情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，全面筑牢醫(yī)保扶貧“六道防線”。落實(shí)專人常態(tài)督查，對縣內(nèi)每家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行報(bào)銷比例 90% 以上、“先診療后付費(fèi)”等政策進(jìn)行常態(tài)化督查，特別把一些需要個(gè)人自付費(fèi)用較高的目錄外用藥、醫(yī)用耗材等診療項(xiàng)目作為監(jiān)控重點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通報(bào)整改。公開政策接受監(jiān)督，在報(bào)紙、網(wǎng)站、論壇等媒體上公示、宣傳醫(yī)保扶貧政策；在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)結(jié)算窗口公示“一站式”結(jié)算流程圖、政策公告、監(jiān)督舉報(bào)電話；在村（社區(qū)）衛(wèi)生室，將醫(yī)保扶貧相關(guān)政策、享受托底保障補(bǔ)償資金名冊等張貼公布，持續(xù)加大媒體、群眾和社會監(jiān)督力度。

　　二、便捷化抓經(jīng)辦服務(wù)，實(shí)行“綜合經(jīng)辦+”疏通服務(wù)堵點(diǎn)， 變“多門跑腿”為“一門辦結(jié)”。扎實(shí)開展“公共服務(wù)專項(xiàng)治理年”活動，著力補(bǔ)齊醫(yī)保服務(wù)工作短板，讓低收入人口和普通群眾“雙受益”。一是實(shí)行“一站式+”結(jié)算，讓群眾少跑腿。對低收入住院患者資金結(jié)算進(jìn)行整合優(yōu)化，在基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助已經(jīng)實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算的基礎(chǔ)上，推行“一站式+”結(jié)算模式，開發(fā)重特大疾病生活救助結(jié)算系統(tǒng)，將 56 種重大疾病和 121 種罕見病列入重特大疾病托底生活救助專項(xiàng)保險(xiǎn)和托底保障補(bǔ)償資金，全部納入低收入人口“一站式”結(jié)算范圍,定點(diǎn)醫(yī)院先行墊付資金、實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)給低收入患者，醫(yī)保、保險(xiǎn)公司等部門限時(shí)與醫(yī)院結(jié)算，讓患者辦理出院手續(xù)時(shí)一次辦結(jié)。二是實(shí)行“一窗式+”服務(wù)，讓辦事更便捷。按照公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化要求，完成了醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)大廳改造提升。在單項(xiàng)服務(wù)“一窗式”辦結(jié)的基礎(chǔ)上，加快推進(jìn)“綜合柜員制”，梳理整合職工和居民醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和醫(yī)療救助各類經(jīng)辦業(yè)務(wù)，開設(shè)“醫(yī)保講堂”，組織全系統(tǒng)人員開展業(yè)務(wù)知識、服務(wù)禮儀規(guī)范等方面培訓(xùn)，建立首問負(fù)責(zé)、“好差評”等十項(xiàng)制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦“一次告知、一窗受理、內(nèi)部流轉(zhuǎn)、限期辦結(jié)”。三是實(shí)行“一單式+”申報(bào)，讓信息多跑路。變“一事一單”為“多事聯(lián)單”，對異地就醫(yī)申報(bào)，參保申報(bào)，門診特慢病申報(bào)等事項(xiàng)，梳理出23 項(xiàng)辦事清單，明確申報(bào)條件、所需材料和辦理時(shí)限。在異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，將門診也納入直接結(jié)算范圍，加快推進(jìn)異地轉(zhuǎn)診、異地居住人員的登記備案等醫(yī)保業(yè)務(wù)“網(wǎng)上辦”，解決群眾辦事“多頭跑、來回跑”問題，讓群眾切實(shí)享受到“優(yōu)質(zhì)、便捷、高效”的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。

　　三、一體化抓控費(fèi)減負(fù)，實(shí)行“網(wǎng)上監(jiān)管+網(wǎng)下檢查”覆蓋監(jiān)管盲點(diǎn)，變“末端發(fā)力”為“過程控制”。深入開展“醫(yī)保基金監(jiān)管年”活動，堅(jiān)持網(wǎng)上監(jiān)管與網(wǎng)下監(jiān)管同步，突擊檢查與常態(tài)檢查協(xié)同，有效遏制過度醫(yī)療、醫(yī)療費(fèi)用增長過快等問題，推進(jìn)低收入人口和普通參保群眾醫(yī)療費(fèi)用“雙管控”。一是強(qiáng)化指標(biāo)監(jiān)測，管控醫(yī)療費(fèi)用。自主研發(fā)醫(yī)保綜合智能監(jiān)管系統(tǒng)，設(shè)立住院次均費(fèi)用、藥占比等二級控費(fèi)指標(biāo)，實(shí)行實(shí)時(shí)監(jiān)管，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超出二級費(fèi)用控制指標(biāo)的，通過監(jiān)管系統(tǒng)自動扣減不合理費(fèi)用。確立低收入人口用藥以基藥為主、住院以縣內(nèi)為主、耗材以國產(chǎn)為主原則，嚴(yán)格管控醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對低收入人口政策范圍外醫(yī)療項(xiàng)目，明確一級、二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院政策范圍外費(fèi)用分別不得超過 5%、8%，切實(shí)減輕群眾個(gè)人自付費(fèi)用；每月對醫(yī)?；鹬С銮闆r進(jìn)行全面分析、及時(shí)研判，針對部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治低收入人口時(shí)，入院指征把關(guān)不嚴(yán)的現(xiàn)象，及時(shí)約談醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，對違規(guī)案件進(jìn)行嚴(yán)肅查處。二是強(qiáng)化病歷評審，規(guī)范醫(yī)療行為。建立醫(yī)療專家?guī)?，定期常態(tài)化組織開展病歷評審，重點(diǎn)評審醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院指征把握和檢查、治療、用藥、收費(fèi)情況等是否合理，對評審認(rèn)定為不規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，醫(yī)保補(bǔ)償資金不予結(jié)算，并將評審情況列為動態(tài)調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)指標(biāo)和確定下年度控費(fèi)指標(biāo)的依據(jù)。三是強(qiáng)化源頭治理，凈化醫(yī)療環(huán)境。扎實(shí)開展源頭治理專項(xiàng)行動，組織醫(yī)保局、市場監(jiān)管局等有關(guān)部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)合檢查，針對存在的過度檢查、過度用藥、過度醫(yī)療、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、違規(guī)收費(fèi)等現(xiàn)象，出臺規(guī)范醫(yī)?；颊咦≡汗芾磙k法，在督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾的同時(shí)，組織開展多維度、全覆蓋、常態(tài)化檢查，切實(shí)規(guī)范醫(yī)療市場、凈化醫(yī)療環(huán)境。

　　四、系統(tǒng)化抓改革創(chuàng)新，實(shí)行“醫(yī)保+醫(yī)藥+醫(yī)療”三醫(yī)聯(lián)動治理就醫(yī)痛點(diǎn)，變“單兵突進(jìn)”為“整體推進(jìn)”。針對醫(yī)?；鹗褂眯б娌桓摺⑺巸r(jià)虛高以及分級診療制度落實(shí)不力等根本性問題，統(tǒng)籌推進(jìn)聯(lián)動改革，把改革紅利讓低收入人口與普通群眾“雙獲得”。一是推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，提高基金使用效益。全面推行總額預(yù)算管理下的住院按病種付費(fèi)、門診按人頭付費(fèi)等多種形式相結(jié)合的多元復(fù)合式支付方式。合理確定基金總額預(yù)算和分解細(xì)化指標(biāo)，依據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級、轄區(qū)內(nèi)實(shí)際參保人數(shù)、督查考核等因素，建立協(xié)商談判機(jī)制，求得意見統(tǒng)一的最大公約數(shù)， 確定指標(biāo)分配計(jì)劃。依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平、前三年的費(fèi)用平均增長情況，確定門診補(bǔ)償資金支出、住院次均費(fèi)用等 7 項(xiàng)費(fèi)用控費(fèi)指標(biāo)。深入推進(jìn)按病種付費(fèi)，合理確定一級、二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)，按病種付費(fèi)病種數(shù)量增加到222 個(gè)，調(diào)動了醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控費(fèi)的積極性，控制了醫(yī)療費(fèi)用的過快增長。2019 年全縣按病種付費(fèi)住院人次占縣域內(nèi)住院人次的 38.7%，縣域內(nèi)按病種付費(fèi)患者住院次均費(fèi)用比非按病種付費(fèi)患者減少 2133 元，患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯減輕。二是落實(shí)上級藥品耗材招采制度改革要求，降低藥品耗材價(jià)格水平。全面落實(shí)國家兩批藥品集中采購中選品種，組織醫(yī)院參加省高值醫(yī)用耗材聯(lián)盟集中采購，有效遏制藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格虛高現(xiàn)象。加強(qiáng)藥品和耗材采購行為的監(jiān)管，采取票據(jù)審核、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測、分析研判等方式，監(jiān)督公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)堅(jiān)持陽光采購，加快推進(jìn)醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算，有效落實(shí)集中帶量采購政策。三是推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，構(gòu)建健康服務(wù)體系。著力推進(jìn)緊密型醫(yī)共體建設(shè)，加大醫(yī)保政策供給力度，探索建立醫(yī)共體醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算機(jī)制，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，推進(jìn)落實(shí)分級診療制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)參保群眾就近就醫(yī)。將以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變，常態(tài)化開展免費(fèi)體檢，加快縣人民醫(yī)院、中醫(yī)院等重點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)， 持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局和結(jié)構(gòu)，推進(jìn)“健康濱海”建設(shè)，不斷增強(qiáng)人民群眾的獲得感、幸福感。